Mutuelle : les cas de dispense d'adhésion sont revus

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a instauré un nouveau cas de dispense pour les salariés en CDD ou en contrat de mission, dont la durée de la couverture collective obligatoire santé est inférieure à un seuil fixé par un décret du 30 décembre 2015 à 3 mois. Le décret fixe en outre les catégories de salariés pouvant se dispenser, à leur initiative, de l’obligation de couverture, eu égard à la nature ou aux caractéristiques de leur contrat de travail ou au fait qu’ils disposent par ailleurs d’une couverture complémentaire.

Cas de dispense d’affiliation de droit à la mutuelle mise en place dans l’entreprise

Sont dispensés d’adhérer à la mutuelle mise en place dans leur entreprise :

• les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide à la complémentaire santé (ACS). La dispense ne joue que jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de l’un ou l’autre dispositif ;
• les salariés couverts par une assurance individuelle « frais de santé » au moment de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne s’applique que jusqu’à l’échéance du contrat individuel ;
• les salariés déjà couverts (y compris en tant qu’ayants droit) qui bénéficient, pour les mêmes risques, de prestations servies au titre d’un autre emploi dans le cadre : d’un dispositif collectif et obligatoire; d’un contrat d’assurance de groupe dit « Madelin », du régime local d’Alsace-Moselle, du régime complémentaire de la Camieg (Caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières) ou d’une mutuelle des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales.

La circulaire questions réponses de la DSS du 29 décembre 2015 précise que « ces cas de dispense s’appliquent y compris dans le silence de l’acte juridique mettant en place le régime de frais de santé ». Ils ne remettent pas en cause le caractère obligatoire du régime.

En outre, la circulaire ajoute à ces cas de dispenses de droit, celle des salariés employés avant la mise en place d’une couverture santé par décision unilatérale de l’employeur financée pour partie par le salarié. La circulaire souligne que si le financement est exclusivement patronal, le cas de dispense doit nécessairement être inséré dans la décision unilatérale.

La dispense est à l’initiative du salarié

La dispense d’adhésion à la complémentaire santé de l’entreprise relève du choix du salarié et est à son initiative.

La circulaire DSS précise que le salarié qui souhaite être dispensé doit déclarer à son employeur au titre de quelle dispense il effectue sa demande, indiquer son organisme assureur et la date de la fin de son contrat individuel le cas échéant. Cette déclaration peut prendre la forme d’une déclaration sur l’honneur. Car, dans tous les cas, l’employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés.

Afin de faciliter cette déclaration, « un formulaire type sera publié au cours du mois de janvier 2016 ».

Conjoints travaillant dans la même entreprise

La circulaire DSS précise également que la généralisation de la complémentaire santé ne remet pas en cause le régime applicable aux conjoints travaillant dans la même entreprise.

Rappelons que si les deux membres d’un couple travaillent dans la même entreprise et que la couverture de l’ayant droit est obligatoire, l’un des deux membres du couple doit être affilié en propre, l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant droit. Si la couverture de l’ayant droit est facultative, les salariés ont le choix de s’affilier ensemble ou séparément.